por que se complica una rinomodelacion?

La rinomodelacion o rinoplastia no quirúrgica,  es un procedimiento estètico menor ambulatorio que tiene como objetivo corregir aspectos estéticos mínimos de la nariz en pacientes que no desean practicarse una cirugía.

Contrario a lo que podriamos pensar este tipo de procedimientos no son nuevos y se practican desde hace mas de 40 años, utilizando en ese entonces materiales no biológicos que tenían mala adaptación a los tejidos causando complicaciones recurrentes que llevaron a la satanización de este procedimiento. 

Actualmente con el mayor conocimiento de la anatomía nasal y el advenimiento de materiales y dispositivos biologicamente compatibles con el tejido humano, la rinomodelacion ha retomado su lugar y se ha convertido en uno de los procedimientos estéticos menores mas solicitados, sin embargo aún son comunes las complicaciones principalmente de índole vascular y estéticos.

Mi objetivo en este artículo es analizar los puntos críticos que llevan a que una rinomodelacion termine en una complicación.

El primer momento donde se puede empezar a predecir que vamos a terminar en una complicacion es desde el momento de la consulta, cuando el paciente nos transmite que quiere mejorar de su nariz, debemos identificar si es viable y si estamos ante una indicación adecuada, de entrada motivos de consulta que nos exijan para su corrección cantidades superiores a 1ml de ácido hialurónico y/o el uso de mas de 4 hilos nasales, es un indicador claro de que estabamos ante una nariz para ser abordada quirúrgicamente.

El examen físico es fundamental, debemos hacer una evaluación de las 3 dimensiones nasales: longitud nasal, amplitud de la base nasal, altura o proyección de la raiz y de la punta nasal y estas medidas las correlacionamos con los ángulos del perfil, nasofrontal, nasolabial y nasofacial. Estas 7 variables nos dicen si el paciente tiene indicación para una rinomodelación o si por el contrario está proscrita por riesgo de desproporción estética o por riesgo de excesos de materiales para lograr el objetivo deseado. (Si quieres profundizar más en el análisis antropométrico de la nariz, inscríbete en mi curso online.)

Una vez hecha una correcta valoración de las proporciones nasales, en el momento del procedimiento se pueden presentar fallas tanto en la técnica como en la selección de materialrs, por ejemplo aplicación en planos anatómicos inadecuados, aplicación en puntos vasculares de riesgo, reología inadecuada de fillers, implantación incorrecta de hilos nasales y daños a cartílagos.

Vayamos al inicio de la técnica, el principio fundamental es entender que la rinomodelación médica consiste en modificar forma y proyección de huesos nasales, cartílago septal y cartílago alar nasal en sus tres pilares,  esta modificación la realizamos mediante el uso de ácido hialurónico y de hilos nasales, además debemos utilizar toxina botulínica para modular los músculos de la mímica qué intervienen en la dinámica nasal (si deseas conocer la técnica mixta con ácido hialurónico,  hilos nasales y toxina botulínica con precisión, te espero en mi curso online en RINOMODELACION).

Las complicaciones por ácido hialurónico se presentan por 2 causas, las primeras de índole vascular, son: aplicación intravascular inadvertida, inoculación por aplicación rápida, compresión vascular por cantidades o colocación en lugares de alto riesgo como el nasión y la punta nasal y el segundo grupi de complicaciones por ácido hialurónico se debe al uso de ácidos con reología inadecuada, ya que el desconocimiento de las fuerzas dinámicas de la nariz nos lleva muchas veces a escoger ácidos con predominio elástico excesivo, poca viscosidad y alto swelling. Estas tres características reológicas son precisamente las que debemos dominar mas para seleccionar adecuadamente el ácido hialurónico para rinomodelacion ( si deseas profundizar en este tema, te espero en mi curso online).

Los puntos seguros de aplicación de ácido hialurónico son, en el dorso: nasión, plano profundo, union intercartilaginosa(grasa profunda) y rinión. Por su parte en la columnela los puntos seguros son: espina nasal, base del cartílago alar y crura media, en la punta nasal el punto de seguridad es la grasa interdomal, ubicada entre los dos pilares medios del cartílago alar. (Si deseas conocer mas a profundidad esta técnca y ver demostraciones en vivo, te espero en mi curso online).

Las complicaciones por hilos pdo, suelen presentarse primero por excesos, cantidades superiores a 4 hilos en la columnela pueden derivar en hiperfibrosis a largo plazo y a corto plazo en extrusión de los hilos, otra causa es ruptura de los cartílagos, por mala técnica de inserción y finalmente posicionamiento sueprficial del hilo, por escoger mal el punto de entrada y el de llegada. 

Finalmente podriamos considerar una falla terapéutica cuando se subcorrige la dinámica muscular en los pacientes que necesitan esta modulación.

En conclusión la rinomodelacion es una técnica segura siempre y cuando nos ciñamos a una técnica adecuada que inicia con una correcta indicación del paciente, un perfecto análisis previo, una técnica de aplicación precisa, cantidades adecuadas de material y conocimiento de la anatomía nasal.

Jorge Bayter Barboza M.D

COMPLEJOS HIBRIDOS DE ACIDO HIALURÓNICO EN EL MANEJO DE LA GRASA FACIAL

REESTRUCTURACION DEL TEJIDO ADIPOSO FACIAL

INTRODUCCION

El envejecimiento facial es un proceso complejo y dinámico, que envuelve todas las capas de la piel, presentado cambios propios en cada una de ellas.

Desde 2008 con los estudios de Rorich, el tejido adiposo facial ha tomado mucha importancia en los tratamientos de rejuvenecimiento facial, hoy sabemos que los cambios de la grasa de la cara son pilares fundamentales en determinar como envejecen nuestros pacientes, por esto, cada vez los profesionales en estética se enfocan en técnicas que permiten reestructurar este tejido, con abordajes inicialmente enfocados en volumen, reposición y últimamente en reestructurarlo de manera más funcional.

El presente artículo describe la técnica de abordaje con PROFHILO STRUCTURA de IBSA DERMA, enfocándonos desde los principios anatómicos básicos para lograr un entendimiento del diseño de la técnica de aplicación en cada paciente.

PRINCIPIOS ANATÓMICOS.

El tejido adiposo de la cara se divide en dos capas perfectamente definidas según su plano con respecto a la fascia y músculo, la capa mas profunda esta adherida al periostio y tiene como función el sostén del rostro, estos cojinetes grasos se ubican en la porción superior y el central de la cara y son la grasa profunda temporal, ubicada en la fosa temporal, la grasa suborbicular con sus componentes mediales y laterales, ubicados en la porción anterosuperior del hueso maxilar inmediatamente por debajo del septum orbitario. Limitados por el ligamento orbicular de retención en su porción superior y por el ligamento cigomático en su porción inferior. Inmediatamente por debajo de esta encontramos la grasa malar con sus componentes medial y lateral, la grasa malar profunda medial además se subdivide en medial y lateral y está en todo el espesor del hueso maxilar, este cojín de grasa además se relaciona con una estructura de especial interés y es el espacio piriforme profundo que limita con la pared nasal lateral, entre el componente medial y lateral de la grasa profunda malar transcurre el surco nasoyugal creando una separación entre ellas, que se hace mas visible con el proceso de envejecimiento. Otra estructura adiposa profunda de importancia es la grasa bucal, principalmente la extensión de la grasa bucal, ubicada medial a la grasa malar profunda lateral que ayuda a dar soporte y disminuir el descolgamiento del jowl.

En el proceso de envejecimiento los cojines de grasa profunda se atrofian y esto genera una pseudoptosis de las estrúcturas superficial a ellos, generando un descolgamiento visible en los pacientes con el paso del tiempo, además al tener por encima los músculos de la mímica estos cojines de grasa sufren una presión constante que aumenta aun mas este proceso progresivo de atrofia.

La grasa facial superficial se encuentra por encima de fascia y de los músculos de la mímica, se encuentran compartimentalizados y divididos entre ellos por bandas fibrosas de tejido conectivo que generan surcos y transiciones visibles en la cara. Desde la frente los cojines de grasa superficiales son: la grasa frontal central y media, que se continua con la grasa temporal y temporal lateral de la mejilla, la grasa orbital dividida en tres compartimentos uno superior, otro lateral y uno inferior, ubicados dentro del espacio orbital. Hacia la porción medial encontramos la grasa nasolabial ubicada por encima de la grasa malar profunda medial y que se limita en su parte superior con la grasa infraorbitaria y el ligamento orbicular, lateral a este cojín de grasa, encontramos la grasa superficial del la mejilla con su componente medial y separada lateralmente por bandas fibrosas con su componente medio, que a su vez limita con la grasa temporal lateral de la mejilla, en la parte inferior encontramos la grasa del jowl, que es el cojín de grasa superficial más inferior, prácticamente a nivel del reborde mandibular.

En el proceso de envejecimiento la grasa superficial tiene un comportamiento mas variable que la profunda, en algunos pacientes estos cojinetes grasos se mantienen en volumen, pero sufren descolgamiento, en otros casos sufren una hipertrofia que acompaña su descolgamiento y en otro grupo de pacientes, sobre todo asociado a pérdidas bruscas de peso por estilo de vida, cirugías y medicamentos, sufren deflación similar a la grasa profunda. La presentación clínica varía, es así como las transiciones faciales son mas visibles en pacientes donde hay un desbalance entre las pérdidas de grasa grasa profunda y superficial, mientras que los pacientes donde el proceso de pérdida de volumen es homogéneo entre la grasa superficial y profunda se presentan con rostros con menos transiciones visibles.

Estos cambios en los volúmenes de la grasa profunda y superficial dan origen a varios patrones de envejecimiento facial, siendo los mas comunes los descritos por Swift, como pacientes sinker y pacientes sagger.

Para entender más fácilmente estos patrones de envejecimiento utilicemos la línea ligamentaria facial como referencia, en los pacientes sinker se presentan pérdidas homogéneas detrás y delante de la línea ligamentaria, por lo que su rostro se caracteriza por un hundimiento total y en estos pacientes las prominencias óseas, cigomáticas, mandibular y mentoniana son mas visibles, por el contrario los pacientes sagger tienen un patrón mixto de envejecimiento, en el cual detrás de la línea ligamentaria encontramos hundimiento, de la grasa temporal lateral y por delante de esta, hundimiento de la grasa malar media de la mejilla pero con hipertrofia de la grasa malar medial superficial, nasolabial y jowl, que se acompaña además de ptosis centro facial, dando aspecto de rostro más pesado.

Este proceso de envejecimiento no se da de forma homogénea, por el contario se da de manera secuencial, iniciando primero con las pérdidas a nivel de la grasa profunda malar medial y del compartimento superficial medio de la mejilla (40 -55 años), posteriormente se hacen visibles los cambios en los compartimentos superficiales medial de la mejilla y nasolabial (50 – 70 años) y por último se hacen evidente las pérdidas temporales profundas y temporal lateral de la mejilla, sin embargo esta secuencia es variable según múltiples factores.

TÉCNICA DE REESTRUCTURACIÓN ADIPOSA SUPERFICIAL

FUNDAMENTOS

Durante mucho tiempo las alternativas terapéuticas para manejo de la grasa superficial se han enfocado en voluminizadores como el ácido hialurónico reticulado en los casos donde hay deflación e hilos tensores en los casos donde hay descolgamiento.  En casos de hipertrofia acudimos a los lipolíticos tipo desoxicolato y lipasa.

El enfoque que describimos en este artículo tiene como objetivo reestructurar de manera mas fisiológica el tejido adiposo temporal lateral en los pacientes sinker, mientras que en los pacientes sagger hacer un abordaje mixto al temporal lateral y malar medio de la mejilla. La diferencia de abordaje de estos dos tipos de pacientes se fundamente en la caída vectorial del tejido facial, en los pacientes sinker el vector de envejecimiento es de posterior a anterior, mientras que en los sagger se presenta una caída vectorial de posterior a anterior y de superior a inferior, por eso, en este tipo de pacientes la reestructuración de la grasa media de la mejilla es de suma importancia.

La reestructuración aquí mencionada se obtiene gracias al mecanismo de acción de los complejos híbridos de ácido hialurónico de 90mg (45mg AH H -45mg AH L), que gracias a sus propiedades logra estimular el tejido adiposo por medio de la acción trófica sobre las células madre adipocitarias y por su estímulo sobre la adiponectina y leptina de los adipocitos. El objetivo es la grasa temporal lateral de la mejilla y la grasa malar media superficial fisiológicamente recuperen parte de su volumen, engrosándose, disminuyendo el desbalance y además obteniendo un reposicionamiento vectorial posterior y superior del rostro.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

TECNICA SINKER

Tiene como objetivo reestructurar la grasa temporal lateral de la mejilla.

El punto de entrada se hace sobre el reborde inferior del arco cigomático a 2cms del trago con un vector vertical que abarca todo el espesor de la grasa temporal lateral de la mejilla, depositamos en plano subcutaneo 1ml del complejo híbrido de ácido hialurónico con una cánula de 22G/50mm, de manera homogénea, evitando los planos profundos para evitar la glándula parótida.

TECNICA SAGGER

Tiene como objetivo reestructurar la grasa temporal lateral de la mejilla y la grasa malar media superficial.

El punto de entrada se hace sobre el borde inferior del arco cigomático, con un vector horizontal oblicuo que recorre paralelo al borde inferior del arco y llega al cojín adiposo malar medio y el vector vertical abarca el cojín de grasa temporal lateral de la mejilla en toda su extensión depositando 0.5ml del complejo híbrido en cada línea de aplicación. En este caso utilizamos una cánula 25G/38mm, diseñada para evitar aplicaciones mediales sobre la grasa nasolabial y el jowl.

REPAROS ANATÓMICOS DE SEGURIDAD.

Nótese que el punto de entrada se hace sobre el espesor óseo del borde inferior del arco cigomático 2 a 3cms por delante del trago con el fin de evitar el contacto con la arteria temporal superficial que emerge pretragal y el trayecto del vector oblicuo se hace por el reborde inferior del arco cigomático en plano subcutaneo para evitar el contacto con la arteria facial transversa. En cuanto al vector vertical, el parámetro de seguridad es el plano subcutaneo, evitando contacto con la glándula parótida la cual está ubicada en plano fascial.

CONCLUSIONES

Los complejos híbridos de ácido hialurónico, en este caso con una combinación de 45mg de ácido de bajo peso molecular y 45mg de alto peso molecular, con elasticidad de 95PSC que lo hace resistente a la acción de la hialuronidasa endógena y una tan delta 1.19, que le confiere buena fluidez y dispersión en el tejido. nos ofrecen un mecanismo de acción fisiológico de estímulo directo sobre el adipocito buscando su reestructuración y evitando la Voluminización mecánica tradicional, son una excelente alternativa en pacientes que buscan tratamientos con resultados estéticos naturales y que no desean volúmenes en su cara, Su mecanismo de acción se profundiza en otros artículos referenciados aquí.

Esta es una alternativa terapéutica interesante con una acción fisiológica para trabajar directamente sobre el adipocito de dos cojines de grasa superficiales target, evitando resultados no deseados ya que es precisa su forma de aplicación y se acompañan de un protocolo de aplicación de brinda alternativas seguras de aplicación evitando comprometer estrúcturas vasculares y glandulares de riesgo.

JORGE BAYTER BARBOZA

MEDICO CIRUJANO, UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

FORMACION POR COMPETENCIAS EN MEDICINA ESTETICA, UNIVERSIDAD DEL TOLIMA